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政策律例

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職工醫療保險

最初拜候日期:2010-05-27 拜候量:4658 作者:院辦 ,

 

一、繳費規范。用人單元交納的根基醫療保險費為上年度人為總額8%;職工小我交納醫療保險費為自己上年度人為總額的2%,由用人單元退職工人為中代扣代繳。
二、繳費基數。以職工上年度實有人為為繳費基數,但最低不能低于全市職工均勻人為的60%,最高不高于300%。
三、參與根基醫療保險的同時,必須參與大病兼顧保險,大病兼顧保險費暫按每人每一年60元交納。此中單元交納24元,職工小我交納36元。
四、根基醫療保險基金的利用。
(一)城鎮職工:實施小我賬戶和社會兼顧基金相連系。小我賬戶用于自己門診醫療或在定點藥店購藥,也能夠沖抵自己進入社會兼顧后小我自付局部的醫療用度,超支自理,節余結存利用,小我賬戶的本金和利錢歸小我一切,能夠結轉利用和擔當,職工變更(轉移)其小我賬戶隨自己轉移;社會兼顧基金用于付出住院醫療用度和十五種慢性疾病的門診用度。
(二)堅苦企業職工:堅苦企業根基醫療保險基金只用于付出參保職員住院和十五種慢性病門診醫療用度。
五、兼顧基金付出方法
城鎮職工兼顧基金付出方法:
(一)根基醫療:設起付規范,起付規范以下由小我自付,起付規范以上由兼顧金付出,但同時小我也要承當必然比例,兼顧基金年度內最高付出限額為25000元。
堅苦企業:兼顧基金起付規范,前兩次住院與根基醫療保險劃定不異,但兩次以上住院仍要承當200(退職)或100(退休)元起付規范。

     住院次數
 
職工種別
第一次住院(元)
第二次住院(元)
退職
500
200
退休
300
100

小我承當比例:

     病院種別
 
醫療用度
職員種別與承當比例
三級病院(%)
二級及二級以下病院(%)
5000元以下
退職
25
20
退休
15
12
超5000-10000元
退職
15
10
退休
9
6
超10000元以上
退職
10
5
退休
6
3

堅苦企業職工小我兼顧基金承當比例

      病院種別
 
 
醫療用度
職員種別與承當比例
三級病院(%)
二級及二級以下病院(%)
5000元以下
退職
30
25
退休
18
15
超5000-10000元
退職
18
13
退休
11
8
超10000元以上
退職
12
7
退休
7
4

(二)大病兼顧保險:根基醫療兼顧基金最高付出限額以上局部醫療用度由大病兼顧基金按比例付出,年度內最高付出限額15萬元。
大病兼顧付出比例:

醫療用度
大病兼顧保險付出比例(%)
職工小我承當比例(%)
5萬元以下
85
15
超5—10萬元
90
10
超10萬元以上
95
5

六、轉診轉院劃定
(一)病人是不是需轉診轉院,由病院按照病情與本院醫療手藝水安然平靜醫療裝備前提決議。未經定點病院核準在外埠產生的醫療用度由自己自理,醫保基金不予付出。
(二)轉外埠診療,轉本省省級病院小我先自付10%,轉省外小我先自付15%。小我比例承當按三級病院比例履行,自行到其余地域救治的,醫保基金不予付出。
(三)轉外埠診療,必須到轉診都會的國度公立病院、醫療保險定點病院救治,在非國度公立病院、非醫保定點病院的診療用度基金不予付出。
(四)堅苦企業職工:轉本省省級病院小我先自付10%,轉省外小我先承當25%,而后再按三級病院承當比例報銷。自行到其余地域救治,醫療用度自理。
七、特別查抄醫治名目的劃定
(一)小我先自付10%的名目:1、單次查抄費100-1500元的查抄裝備;2、單次醫治用度100-3000元的醫治裝備;3、血透、腹透、輸血、乙類藥、體外震波碎石、高壓氧艙醫治、射頻醫治。
(二)小我先自付20%的名目:1、單次查抄費在1500元以上的查抄裝備;2、單次醫治費在3000元以上的醫治裝備;3、構造器官移植、裝置野生器官和體內置放材料、手術特別材料、免費在300元以上手術室特別裝備、化療泵;4、心臟搭橋術、心臟導管球囊擴大術、心臟激光打孔、心臟融化術、超聲乳化術、腫瘤熱療、免疫療法、參與療法、快中子醫治等。
(三)裝置心臟起搏器、心臟瓣膜、野生器官、血管支架等體內置放材料按國產通俗型價錢報銷,跨越局部由小我自理。
八、小我承當太重補貼的劃定。對參保職工因患大病、沉痾醫療用度較高,小我承當較重的職員停止恰當補貼。
(一)補貼工具為年度內小我承當醫療費(含小我先自付、起付規范、小我按比例承當用度)8000元以上職員。
(二)補貼規范
 

小我承當醫療用度(元)
補貼比例(%)
8000-10000局部
30
10001-20000局部
40
20001以上局部
50

(三)補貼方法。補貼工具將上年度內的結算單(微機打印代收條)、發票交單元,填寫《九江市職工醫療保險現金報銷審批撥付表》報醫、社保局考核報銷;送審時候為次年的5月1日至6月30日止,過期不再操持。
(四)堅苦企業職工不享用小我承當太重補貼。
九、藥品操持劃定
(一)根基醫療保險用藥規模履行《江西省根基醫療保險藥品目次》,超越該《目次》的藥品,醫保基金不予付出。
(二)《目次》藥品分為甲、乙類,利用乙類藥品須由小我先自付10%、30%、50%。病院在利用30%、50%自付及超《目次》藥品前,須先征得參保職員或家眷贊成前方可利用,用度由小我承當。
十、現金墊付醫療費報銷劃定
參保職員在本市內各定點病院住院,一概憑自己醫療本(不管自己小我賬戶是不是缺乏額)由救治病院按劃定記賬,現金發票不予報銷。
(一)可報銷的規模
1、經核準轉外埠救治醫療費;
2、投親出差職員患急病在外埠救治醫療費;
3、異地安頓和提早異地安頓職員在棲身地救治醫療費;
4、市內住院時代經核準的院外查抄費,院外購藥費和輸血費;
5、轉外埠救治的參保患者因特別環境不能實時住院的,住院前7日內的門診醫療費在小我賬戶缺乏付出時,進入社會兼顧基金按劃定比例付出。
(二)報銷手續
1、昔時發票準繩上應昔時報銷終了,12月31日未出院的病人應于12月31日半途結賬。最遲不得遲于次年3月31日之前將發票送審,過期不予受理。
2、報銷時憑有用發票(有財務監制章)、出院小結、住院用度明細清單、門診病歷處方、轉院審批表、經核準的外購藥處方、輸血發票等材料,由用人單元同一填表送醫保包辦機構考核報銷。
以小我身份參保者,由自己填表送審,并供給自己身份證號碼,銀行賬號,私章和接洽德律風。
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